《条例》+“AI”，打击欺诈骗保如何运用监管新“武器”

5月1日正式施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》，加大了对医保诈骗违法行为的处罚力度，提高了法律震慑力。与此同时，信息化、智能化的力量也强效赋能医保基金的监管，与《条例》双剑合璧，成为打击欺诈骗保战役中的重要“武器”。

近几年，医保诈骗呈高发多发态势。仅2020年，全国公安机关侦办此类案件1396起，抓获犯罪嫌疑人1082名，追缴医保基金4亿多元。今年初上海警方破获的一起诈骗国家医保基金案件中，就出现了涉案团伙租借他人医保卡，频繁配药继而低价售药的违法行为。

上海警方查获骗保团伙

2020年8月，上海市公安局静安分局接到上海市医疗保险监督检查所工作人员报案，称根据医保数据监测发现参保人员陆某、薛某等人，长期持本人及所谓“亲戚朋友”的数十张医保卡，在多家社区医院、民营医院，大量配取治疗高血压、糖尿病、心脏病、帕金森病等慢性疾病的药物，有诈骗嫌疑。

接到报案后，警方组成专案组开展侦查，发现陆某在每次配完药后，都会将药品以正常药价的40%到50%，出售给没有药品经营资质的药贩郑某。郑某再通过社交平台寻找买家，以正常药价的50%到65%出售药品，从中牟利。

经过近半年的持续深入侦查，2021年1月14日，警方在上海、安徽、河南等地同步开展集中收网行动，将涉案犯罪嫌疑人一网打尽，查获各类药品4万余盒，价值164万余元。

《条例》震慑“AI”亮剑

上海警方介绍，使用他人医保卡或组织他人使用自己医保卡配取大量药品后转售牟利，是目前常见的医保诈骗案例，团伙化运作、隐蔽性强、利益性明确。

犯罪嫌疑人为了逃避监管，采取每月多次、就诊少量配药的形式，聚少成多地囤积药品，同时定期轮换用卡，不长期使用某一张医保卡。在趋利方面，个人使用医保卡购买药品时，一般需负担药价的10%到30%，而药贩最终卖出价格为药价的60%到80%，其中约50%的差价就是各个环节非法赚取的利益，而这笔利益就是来自国家的医保基金。

但由于传统的医保风控主要是基于现行制度的规则引擎，如限定使用人群、限定诊疗范围、限定报销上限等，制度标准通常只能从一个视角描述当前医疗行为的适用范围，不能很好地拦截有计划有目的的欺诈行为。此次《条例》加大对违法行为处罚力度，提高了法律震慑力。

《条例》在进一步建立健全监管机制的同时，针对不同违法主体、违法行为、违法情形，综合运用多种处罚措施，分别设置相应的法律责任，加大对违法行为的惩戒力度，让违法者付出更大的代价，进而引导和督促医疗保障基金使用主体更好地做到合法合规。

各地医保信息化平台的落成，则让医保智能监控水平如虎添翼。加强医保基金的监管，必须借助信息化、智能化的力量。据悉，平安医保科技研发了“AI大数据风控系统”，为各省、市医保局提供医保风控的大数据采集、存储、处理、分析和服务的整体解决方案。

该系统的智能监控针对全流程、全环节，实施360度精准智能监管，具备发现隐匿的疑似违规案例和识别欺诈骗保行为的能力。某医保科技相关负责人表示：“不同于以往从业务经验开始，找医保骗保、作弊、违规等行为的业务驱动模式，‘AI大数据风控系统’是从数据入手，利用AI技术识别数据异常，在数据异常中识别骗保、作弊、违规等行为。”其中，AI支持的异常识别、数据治理、对码工作自动化、表对齐自动化等是该系统的核心竞争力。

打击欺诈骗保是国家医保局成立后开展的一项重头工作，自2018年以来已在全国范围内多次开展打击欺诈骗取医疗保障基金的专项行动。专业人士认为，作为不可或缺的第三方力量，医保信息化厂商未来将在医保基金监管中发挥越来越重要的作用。