【DRG国家试点城市经验】沈阳市切实提高医保结算清单数据质量 确保CHS-DRG实际付费高效落地

医疗质量安全管理直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受，医保结算清单数据质量的优劣影响着医保基金付费的准确性。2021年，在国家医保局贯标15项医保信息业务编码标准，及CHS-DRG实质落地付费的关键时刻，沈阳市医保局以夯实医保结算清单数据质量，保证CHS-DRG付费高质量落地为工作目标，切实履行《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号 )中“建立管用高效的医保支付机制”工作职责，确保医保支付保障群众获得优质的医药服务，规范医疗机构和医务人员诊疗行为，真正实现医保付费与医疗质量效果挂钩。

一、明确分工、理清职责

2020年底，沈阳市医保局发布《关于成立沈阳市2021年CHS-DRG实际付费工作组的通知》（沈分组付费领办〔2020〕4号），其中包括成立“基础数据质量管理摸底检查联合工作组”，工作组由医保局、医保中心、医保专家、临床专家及病案编码专家、商保公司等人员共同组成。市医保局局长亲自挂帅，确定本次工作职责是充分掌握定点医院数据质量存在的问题并及时解决，重点对已进行DRG付费的试点医院及三级医院，开展数据质量分析及摸底检查工作，确保CHS-DRG实际付费工作顺利推进。

根据工作内容及工作要求成立三个工作组，分别为：

基础数据质量检查专家组：负责实际付费前全市医保住院结算清单管理、编码质量、医疗质量等基础数据质量的摸底检查，重点对DRG实际付费试点医院及非试点三级医院的疾病诊断与手术操作编码合规性、医保住院结算清单填报及院内管理流程进行检查。

医保局基金监管处组成检查组：负责对欺诈骗保问题进行检查。

医保中心组成检查组：负责医保结算清单在医保端落地管理及上传质量检查。

二、基础数据质量检查专家组工作先行

为有效服务医疗机构，确保医院能坦诚暴露问题，基础数据质量检查专家组率先前行，以发现问题、培训指导、整改到位为目标，于2020年12月底开展前期准备工作，2021年2月实地到医院检查。

（一）细化分工、术业专攻。基础数据质量检查专家组由国家及辽宁省医保DRG专家、编码专家、临床专家等组成。为细化分工，术业有专攻，专家组又分为三个小组，分别是清单填报流程管理组（流程组）、编码填报质量检查组（编码组）、医疗质量及安全检查组（医疗组）。每个小组分别研讨检查流程、检查内容、受检病历筛查规则、设计调查问卷等；对各小组确定的工作内容，再集体讨论并确定最终的检查内容及方式等。

(二)科学筹划、巧妙构思。为保证检查科学严谨，标准明确，一是流程组以卫生部门对医疗、病案质量管理标准为基础，形成调查问卷，以座谈的形式开展工作，既调研医院组织架构，又关注环节质控点及内容，掌握整体工作流程，并与临床医生交流医疗质控重点及对院内质控要求等；二是编码组以国际疾病分类编码规则、《辽宁省医保结算清单及编码填报管理规范（试行第一版）》（辽医保〔2020〕60号）为标准，建立编码专业知识信息系统筛查规则，确保检查有重点；三是医疗组以医疗诊疗规范和指南为依据，抗菌素临床应用指导原则、病历书写规范等卫生部门共同遵循的文件为基础，结合医保结算数据DRG指标等问题筛查病历。   

（三）问题精准、直击痛点。本次检查前期准备工作充分，病历调取精准，充分证明了沈阳专家团队专业素质过硬、检查经验丰富。医院迎检环境庄严，院长重视，检查人员严肃、认真、细致，每位专家按照预先的检查重点，全面详细、反复阅读病历，确保问题找准、找全、找实。对于所发现的问题，采取当场反馈的方式，所有反馈专家秉持专业精神，分析问题发生原因，确保抓住要害，让医院院长及其工作团队“红红脸、出出汗”，达到立刻对问题进行深挖研判、举一反三、立即整改的效果，制定有力的改进举措。

（四）反响热烈、效果显著。截至3月底，已对21家医院完成检查工作，反响较好。受检的21家医院，编码组专家共检查1000余本病历，医疗组专家共检查近千本病历，发现的编码质量、医疗质量问题占受检病历约80%以上。现场以每一本病历问题为突破点，与院长、职能科室、临床医生、编码人员、质控人员等面对面沟通，心和心交流，找准痛点难点，切实提高医疗质量，确保医保付费数据准确。本次检查后，所有受检医院基于医保结算清单数据质控管理工作，都采取了整改措施，甚至连夜开会，制定具体工作方案，调整主要科室负责人，增加质控力量，确保检查效果落到实处。

多年来，沈阳医保积极发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务质量协同发展，切实增进民生福祉。本次检查进一步夯实了DRG付费数据质量，确保沈阳医保支付方式改革工作行稳致远，进而有为。