如何做一份完美的病案质量简报？

一份高质量的病案质量简报不仅能够反映出一个医疗机构的诊疗水平、管理水平，也体现出病案室工作人员认真的工作态度。

长期以来，病案管理工作流程之繁琐、工作量之大成为不争的事实，现行管理多为重流程而轻结果提炼分析。病案管理员应努力钻研出一种全新的模式，使之能实现对病案内容进行更深层次的挖掘并以最直观、最易被接受的方式呈现在医院各级工作人员面前。根据这些想法，病案室设计了全新的病案质量简报，这从表面上看只是病案室这一个部门某一阶段的工作汇报，实质上它是医院日常运行过程中形成数据的浓缩，反映出了医院各个工作环节的实际工作状况。

一、简报的概念和表现形式

简报就是简要的调查报告，简要的工作报告等。它具有简、精、快、新、实、活和连续性等特点。日常工作简报又称业务简报。这是一种反映本地区、本系统、本部门日常工作或问题的经常性简报。病案质量简报包含的内容较广，除了大量的临床数据、统计数据、增长率及同期增长值等数据以外，还有工作情况、成绩、问题、经验教训、表扬批评，对上级某些政策或指示执行的步骤、措施都可以反映出来。采用统计图表加文字分析的表现形式既让人一目了然的看清各项数据以及各项对比值，又能通过文字叙述具体反映和分析问题的本源，并提出可靠的建议以供参考。

二、简报中统计图表的内容

1、医院收治情况

医院收治情况包括：

各科室出院病案情况统计表，

各科室收治水平情况统计表，

疾病谱前十位，

手术谱前十位等。

各科室出院病案情况统计表是统计全院各科室出院病案总数，并将其与上年同期进行比较算出增长值与增长率。

各科室收治水平情况统计表可以从一些方面反映出科室收治水平，具体内容包括：

大额病例，统计标准为费用≥10万元；疑难病例，统计标准为有疑难病例讨论记录；重大手术病例，统计标准为有重大手术审核表；大量输血病例，统计标准为累积输血超过8单位的病例。

全院疾病谱前十位是用于统计全院主要收治的疾病，与上一个统计周期、去年同期相比并分析原因，可以看出医院哪些专科更受到患者的信任，同时反映出各科室的收治水平。

全院手术谱前十位同时还能反应医院手术水平。

2、 病案编目情况

病案编目情况是最重要的内容之一。这部分内容并不仅仅是简单的统计编码数量，对医院的管理、医疗发展也是非常有意义的。可以通过 ICD 编码、费用、平均住院日、周转等进行一个综合的数据分析，把数据提交给相关部门及科室作为决策的参考，有利于提高医院整体医疗水平。这部分内容包括：

病案首页编目情况统计表，

各科室临床路径病案统计表，

各科室单病种病案统计表。

病案首页编目情况统计表主要是统计病案编码员的工作量，内容包括编目份数，病案首页缺陷份数，病案首页数据具体缺陷内容的分类统计，并与往年进行数据对比。

各科室临床路径病案统计表是统计医院临床路径开展情况，内容包括疾病名称、例数、平均费用、平均住院日，并与往年同期进行对比。

各科室单病种病案统计表内容包括各科室单病种情况及排名，可与往年进行数据对比。

3、病案质控情况

病案质控情况反映医院病案内涵质量和结构质量的达标情况。通过各项数据统计，反映各科室三日归档率、病案质控情况、缺陷病案反馈率。包括：

各科室病案交接情况统计表，

病案质控情况统计表，

接待各科室反馈病案情况统计表，

各科室病案反馈情况统计表，综合各统计表的缺陷进行分析及问题通报。

各科室病案交接情况统计表的内容统计来源是从每日病案管理人员回收病案情况得到的。

病案质控情况统计表的原始数据由病案质控员采集，来源为每份病案中附带的病案反馈表，统计内容大致分为：病案首页信息填写完整性；医疗文书打印及页面等一般情况；病案内容的完整性；三级检诊签字完整性。

各科室病案反馈情况统计表主要包括两部分内容：一是各科室病案返修率，二是各科室对病案室所提出问题反馈的及时率与准确率。进行排名比较分析，帮助各科室领导可以直观的感受到本科医务人员病案书写质量及医疗水平。

4、 病案流通情况

病案流通情况包括：

病案复印情况统计表，

医教研病案借阅情况统计表，

院内各部门病案检查情况统计表，

院外各部门病案检查情况统计表。

反映的是日常病案流通、利用情况。表格内容有科室、复印份数，与去年同期对比和环比、增长率等。

三、简报中文字分析的内容

1、表格数据的分析

在每张数据图表后面，有对该表格的简要分析，与往年同期对比增减值，与上个月对比增减值，如遇某阶段数据值相差明显，分析产生明显差异的原因，如是否与节假日有关、与地方风俗有关，还是与医疗水平、医技水平等相关联。

2、 四大板块内容的分析

根据上述设计，统计图表内容大致分为四大部分：医院收治情况、病案编目情况、病案质控情况及病案流通情况。每一部分统计数字，结合图表所呈现出的信息，进行综合提炼、分析，例如某个科室怀疑诊断过多，可以将相关数据资料整理出来给有关部门或者该科室进行研究，为什么不知道病因，是否在治疗上有什么疏忽或者遗漏，如检查设施不够，或是医师诊疗水平问题等等，这对提高医院整体医疗水平非常有帮助。又如：某个科室某位医师某阶段反馈病案多次不及时，甚至通知多次仍未反馈，就需要去查找原因，是工作态度问题，工作技术不够娴熟，还是因为休假、外出学习等客观原因无法及时反馈，并针对不同的原因提出不同的解决意见，供决策层参考。

3、病案缺陷的分析和通报

在简报的最后，应对这一阶段内病案工作进行总结，对医师病案书写质量进行点评和通报。医务人员可通过对点评中提到的优秀病案与缺陷病案进行集中交流与学习，取长补短，及时了解易被疏忽的问题，从而进一步提高医院整体病案质量。在通报中，也可对病案室新开展及即将开展的项目与业务进行通报，以便获得更多来自临床与各医疗部门的反馈意见，这既有利于病案管理人员提高为临床服务的质量，又可加深医务人员对病案管理工作的了解。

四、 结语

近几年，随着病案管理工作的深入发展、病案服务水平的不断提高以及病案信息价值持续的扩大,对病案管理的服务形式和服务范围也提出了更高的要求。为了充分利用病案的信息价值，为了更好的服务于临床，也给决策层提供更为详实、可靠的情报分析，病案室在广泛征求各级人员意见的基础上，精心设计病案质量简报。

一份高质量的病案质量简报不仅能够反映出一个医疗机构的治疗水平、管理水平，也体现出病案室工作人员认真的工作态度，还能作为原始资料为医疗、教学、科研以及医疗仲裁、举证倒置等提供有力的证据。