互联网首诊：坚守红线还是突破禁区？
5月，医政医管局发布《关于进一步推动互联网医疗服务发展和规范管理的通知》，要求各地坚守医疗质量和患者安全底线，在开展任何试验探索时，不得突破现有法律法规和政策明确的有关规定，不断规范互联网诊疗和互联网医院的准入和执业管理，加强监管。
这一政策释放出重要信号：目前仍然不得对首诊患者开展互联网诊疗活动。
这也意味着业内此前掀起的关于互联网诊疗服务范围是否能放开“首诊”的讨论告一段落。4月，国家发展改革委印发《关于推进“上云用数赋智”行动 培育新经济发展实施方案》，提出“在卫生健康领域探索推进互联网医疗医保首诊制和预约分诊制”。该方案虽未明确定义何为“互联网医疗医保首诊制”，但“首诊”一词无疑触动了业界的敏感神经。毕竟，在国家卫生健康委、国家中医药管理局《关于印发互联网诊疗管理办法（试行）等3个文件的通知》（国卫医发〔2018〕25号）（以下简称“25号文”）中，明确规定“不得对首诊患者开展互联网诊疗活动”。
面对互联网首诊的政策禁区，态度审慎者与积极创新者始终存在。未来应该坚守红线还是突破禁区？我们离互联网首诊究竟还有多远？
态度审慎者：首诊“红线”依然不可逾越
基于医疗业务风险等现实问题，态度审慎者认为医疗服务的属性决定其无法脱离线下而存在，互联网诊疗存在明显的局限性，首诊“红线”依然不可逾越。
首当其冲的因素是，医疗质量与安全风险无法回避。无论是中医讲究的“望闻问切”，还是西医注重的“视触叩听嗅”，依靠感官判断疾病都是临床医生重要的基本功之一，在医疗技术日益发达的今天，依然无法替代。
在线下诊疗环境中，有经验的医生不仅可以通过与患者面对面的语言交流了解病情，还可以通过与患者的非语言沟通，如身体动作、体态、语气语调、面部表情等，获取更多的问诊信息，同时结合脉诊、查体等诊察手段辅助判断，从而尽可能地避免误诊与漏诊。
丁香园论坛曾组织过一次对互联网诊疗的讨论，多位临床医生认为，在线诊疗只能依赖反复问诊，切不着、闻不见、叩不成、触不到，也无法进行相关检查。此外，由于许多疾病的表现形式类似、病情发展变化十分迅速，比如说头痛问题就可大可小，仅仅依靠患者主观的病情自述很容易贻误病情，存在医疗质量与安全风险。
另外不容忽视的是，与“基层首诊”的政策倡导方向不符。6月1日，《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》正式实施。作为我国卫生健康领域第一部基础性、综合性法律，其规定：“国家推进基本医疗服务实行分级诊疗制度，引导非急诊患者首先到基层医疗卫生机构就诊，实行首诊负责制和转诊审核责任制，逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的机制，并与基本医疗保险制度相衔接。”
但是，从目前政策推行的互联网诊疗、互联网医院建设发展路径来看，现阶段承担起这一重任的多为医疗资源较为充足、信息化基础较为完备的三甲医院。另一方面，基层医疗机构承接互联网诊疗服务也存在实际困难。比如说，25号文要求医疗机构开展互联网诊疗活动时，应当具备满足互联网技术要求的设备设施、信息系统、技术人员以及信息安全系统，并实施第三级信息安全等级保护。北京市卫生健康委信息中心标准与评价部主任张世红通过调研后认为：三级等保要求对医疗机构有一定的难度，特别是二级及以下的医疗机构。
互联网医疗的最大特点是没有围墙。一旦放开互联网首诊，需求必将更多地涌向头部医院，而非下沉至基层。这显然不能解决“有病都往大医院跑”的实际问题，只是从“线下跑”变为“线上跑”，大医院的“虹吸效应”进一步加剧，不利于形成“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的医疗服务格局。
积极创新者：可探索有条件的首诊放开
与态度审慎者意见不同，还有一批行业人士对互联网首诊持积极态度，认为可探索有条件的首诊放开。他们的切入点，首先聚焦在“首诊”与“复诊”的概念厘清上。
浙江省卫生信息中心原主任倪荣认为，要区分“问诊的首诊”与“开方的首诊”，“问诊的首诊”有助于引导患者就医习惯的改变、推动分级诊疗制度在基层落地，而“开方的首诊”则应十分谨慎；其次要对“新老的首诊”进行区分，“老”病人到“老”医生处、“老”病人到“新”医生处、“新”病人到“新”医生处，这三种情况应界定清楚。
何谓“首诊”？是指疾病的首诊，还是在医疗机构的首诊，或者是在某个医生处的首诊？由于25号文等政策中对此并未明确定义，因此存在模糊空间。“老”病人到“老”医生处、“新”病人到“新”医生处，无疑分属复诊与首诊。至于“老”病人到“新”医生处，不同医院在实操中有不同的理解与处理，有医院将其列为“首诊”，有医院规定只要在其他医疗机构就诊并获得明确诊断，可以认为是复诊。对“首诊”概念的不同界定，实际上决定了互联网诊疗的服务范围。
其次，在风险规避方面，中国医药信息学会电子病历与电子健康专业委员会主任委员陈金雄认为，通过分析首诊和复诊不同的风险点，可以在医生身份的认证、可信的信息采集、有效的治疗手段、可靠的质量控制等关键节点，采取有效手段，规避医疗风险。这些手段包括引入电子认证、电子签名、人脸识别等技术进行医生身份认证，搭建监管平台进行在线诊疗的全过程监管等。
第三，借助顶层设计，在“互联网+”助力下推动首诊落地基层。2020年全国两会上，全国政协委员、中南大学湘雅三医院院长张国刚建议：完善互联网医院分级建设标准体系，可参照实体医院建设标准，分类分级建设互联网医院，明确不同级别的互联网医院功能定位，如一级互联网医院以家庭医生、慢病管理、分级诊疗、远程会诊为主；全国政协委员、宁夏回族自治区卫生健康委主任马秀珍建议，借助“互联网+”全面建设“专科-全科结合”的网上家庭医生签约团队，让专科医生作为后援，提升基层的医疗专业能力。这些提案旨在希望借助互联网技术提升基层医疗机构的服务能力，让患者在基层医院通过远程医疗得到相应的诊疗服务，从而切实推动“基层首诊”的落地，这也是另一种意义上的互联网首诊开放。
除此之外，开放互联网首诊所需的医疗机构信息的互联互通、医疗数据的安全共享、第三方检验检查机构的合作、监管机制的建立等，均需从顶层设计的层面做好统筹规划。
观念碰撞和实践探索绝不会止步不前
在常态化疫情防控条件下，2020年这场关于互联网首诊观念的碰撞将具有开创性意义。这种碰撞与交锋，也将成为互联网医疗稳健前行的强大动力。
万事开头难。面对新业态、新技术、新应用、新模式，特别是在医疗这个与人民群众的健康和安全息息相关的领域中，必须肯定，国家卫生健康主管部门在互联网医疗发展初期，对于互联网首诊保持审慎是必要的。
同时，也必须看到，任何新事物的发展总要经历由不完善到完善的过程。因此，在审慎的基础上，对于新生事物抱有适度包容的态度，也是必需的。互联网医疗实践必将不断深化，及时总结哪些病种、哪些情况可以率先开放首诊，不妨适时设置试验田与观察期，在实践中证实或证伪。正如陈金雄主任所提议的：在充分考虑风险的情况下，互联网首诊可优先考虑面向五种情况开放：特殊病种（如皮肤病）、特殊患者（如患者在其他医疗机构有完整的诊疗记录，且诊疗记录可信、可互认）、特殊系统（系统可整合线上线下业务，可实现业务闭环和有效的过程监管）、特殊地区（如缺医少药的偏远地方）、特殊场景（如疫情或急救等无法到医疗机构就医的情况）。
最后，医学的进步从来都离不开技术进步，医疗服务模式的改革也离不开信息技术的创新应用。长远来看，随着远程触诊技术、诊断级可穿戴设备或家庭数字化诊断设备的发展，远程采集患者体征的技术瓶颈得到突破、医学人工智能日臻成熟，互联网诊疗必将迎来全新的发展阶段。在条件允许的情况下，互联网首诊在一定范围的适当放开依然值得期待。